Journal

Standard

Psykologen fører journal over klientforløb efter gældende lovgivning.

Formål

At sikre, at klientjournalen indeholder de elementer, der fremgår af lovgivningen.

Indhold

Psykologen skal føre journal over klientforløb. Klientjournalen skal indeholde oplysninger, som fremgår af § 3 og § 4 i Bekendtgørelse om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser, tilpasset :privatpraktiserende psykologer under overenskomst. Hvis psykologen har brug for at rette eller tilføje i klientjournalen, skal psykologen sikre sig, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen, og hvornår disse er :foretaget. I en elektronisk journal skal den oprindelige version være tilgængelig. Minimum 75 procent af alle psykologer med ydernummer skal anvende elektronisk journalføring inden udgangen af 2017. Klientjournalen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Klientjournalen skal opbevares i minimum 5 år. I forbindelse med gruppeforløb føres der en samlet journal for gruppen. Ved åbne gruppeforløb, skal det journalføres, hvem der deltager i forbindelse med hver enkelt session. For klienter som både deltager i individuelt forløb og i gruppeterapi, fører psykologen desuden en separat journal for det individuelle forløb. Som en del af kvalitetsarbejdet skal psykologen gennemføre journalaudit på 20 journaler en gang årligt for at vurdere, om journalføringen lever op til gældende lovgivning. Se ”Hjælpeværktøjer” på www.ikas.dk for eksempel på et journalauditskema.

Krydsreferencer

02 - Tavshedspligt, diskretion og klientidentifikation 04 - Datasikkerhed Psykologen vil under det eksterne survey blive vurderet på følgende:

Indikator 1

Psykologen kan forklare, hvordan det sikres, at henvisningsårsagen journalføres.

Indikator 2

Journalen indeholder en anamnese og oplysninger om iværksat rådgivning og behandling.

Indikator 3

Journalen indeholder oplysninger om, hvilke informationer der er givet til klienten om den psykologiske rådgivning og/eller behandling, herunder forventningsafstemning med klienten om behandling.

Indikator 4

Ved fremvisning af journaler kan psykologen vise og forklare, hvordan samtykke til videregivelse af informationer journalføres.

Indikator 5

Psykologen og personalet kan forklare, hvordan oplysninger i journalen indføres og opdateres, herunder ændringer af forkerte/upræcise journaloplysninger.

Indikator 6

En gang årligt udvælger psykologen tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der er gennemført journalaudit, hvor det er undersøgt, om journalerne indeholder data i henhold til gældende lovgivning. Det er psykologen selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny fokuseret journalaudit inden survey.

Referencer

1 Bekendtgørelse nr. 567 af 19. maj 2017 om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2017/567 2 Bekendtgørelse nr. 52 af 24. januar 2018 af lov om psykologer m.v. (psykologloven) https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=198170 3 Overenskomst om psykologhjælp af 29. august 2019, § 29 stk. 1 http://www.okportalen.dk/VisDokument.aspx?FilID=5213